2024年8月24日22時37分，中鐵（惠州）鐵路有限公司惠陽東站貨場內維修故障車輛時發生一起機械傷害事故，致1人死亡，直接經濟損失約125萬元，8月28日，惠州市安委辦對惠陽淡水惠陽東站貨場“8·24”一般機械傷害事故進行掛牌督辦。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）《廣東省較大及以下生產安全事故調查工作指引》（粵安監〔2017〕155號）等有關法律法規規定，2024年9月2日，惠陽區人民政府依法成立了惠陽淡水惠陽東站貨場“8·24”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱“調查組”）。由區應急管理局、區公安分局、區交通運輸局、區住建局、區總工會和淡水街道辦等單位組成，并邀請相關專家參與。

事故調查組嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定，以及生產安全事故“四不放過”“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則組織調查。通過對事故現場勘查、調閱相關檔案材料、詢問筆錄、事故原因分析、專家論證等方式進行調查，調查組現已查明事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，總結了事故的主要教訓，提出了事故防范措施建議，現將情況報告如下：

經調查認定，惠陽淡水惠陽東站貨場“8·24”一般機械傷害事故是一起因作業人員違規維修車輛導致的生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故有關單位概況。

1.福州市盛港物流有限公司（以下簡稱“盛港公司”）

盛港公司依法取得福清市市場監督管理局發放的《營業執照》，法定代表人：吳某林，成立于2020年3月27日，地點：福建省福州市福清市城頭鎮城福路299號計生大樓601室。

2.中鐵（惠州）鐵路有限公司（以下簡稱“中鐵公司”）

中鐵公司依法取得惠州市惠城區市場監督管理局發放的《營業執照》，法定代表人：彭某磊，成立于2001年3月9日，總部地點：惠州市下埔南三街九號。

（二）事故有關單位關系情況。

2020年中鐵公司將惠陽東站貨場在惠州市公共資源交易中心公開掛牌招租并由惠州市惠陽區淡水財通達建材店（以下簡稱“財通達店”）摘牌，財通達店與中鐵公司于當年3月簽訂《鐵路貨運場地使用服務合同》。

2020年10月，財通達店經中鐵公司同意，與福建省大順貿易有限公司（以下簡稱“大順公司”）簽訂《合作投資協議》共同投資建設2個水泥儲罐和1條核電專用灌注漿生產線。

2021年1月，大順公司與廣東省豐朋建材有限公司（以下簡稱“豐朋公司”）簽訂《委托管理合同》并將惠陽東鐵路貨場的水泥罐區的日常管理事務委托給豐朋公司。

2023年12月30日豐朋公司與盛港公司簽訂為期一年的水泥運輸合同和安全協議，由豐朋公司發單給盛港公司水泥運輸業務。

2024年5月1日，惠陽東站貨場改為對社會公開營業的公共管理貨場，豐朋公司在東站貨場經營業務受中鐵公司直接監管。

（三）事故車輛情況。

車牌號碼：閩A5K625，車輛類型：重型半掛牽引車，所有人：福州市盛港物流有限公司，住址：福建省福州市福清市城頭鎮城福路299號計生大樓601室，使用性質：貨運，品牌型號：解放牌CA4250P25K2T1E5A；車輛道路運輸證號：350181206906；額定起重量：40000kg，機動車行駛證發證日期：2021-04-15，機動車行駛證發證單位：福建省福州市公安局交通警察支隊，核定載人數：2人，總質量：25000Kg，整備質量：8805Kg，車輛外廓尺寸：長度6915mm，寬度2495mm，高度3910mm；車軸數量：3，軸距：4650mm。該車輛初次領取車輛道路運輸證時間為2021年5月18日；2024年7月31日惠州市永盛機動車檢測有限公司出具機動車安全技術檢驗報告，所檢項目全部合格。

該車輛駕駛員呂某群依法取得經營性道路貨物運輸駕駛員資格證、車輛道路運輸上崗證、行駛證。

事故發生時，水泥罐車（車牌閩A5K625閩AN692掛）處于熄火狀態，滿載貨物48噸。

（四）死者基本情況。

死者米某華，男，年齡41歲，湖南懷化人。米某華系福州市盛港物流有限公司員工呂某群臨時委托對水泥罐車閩A5K625進行維修的車輛維修人員，屬于流動維修個體，不具有維修車輛的資質，且未持有焊接及熱切割作業證。

（五）事發地監管情況。

事發位置中鐵公司惠陽東站貨場內水泥儲罐區地磅處，處于中鐵公司對社會公開營業的公共管理貨場內，位于惠陽東站鐵路紅線內，根據“雙段長”工作責任制規定，該區域由中鐵公司直接監管，地方政府落實鐵路紅線范圍外的沿線環境綜合治理。

米某華在車輛底部維修車輛時被車輛零件砸到其頭部造成死亡。

（六）事故作業現場勘查情況。

事發現場位于惠陽東站1號水泥儲罐下的六軸水泥罐車閩A5K625尾部下方。經現場測量，事發車輛第六軸輪胎向第五軸輪胎位移22cm，導致車輛第六軸與第五軸輪胎緊貼在一起無法正常運行，導致車輛故障。

經查看掛車底部，第六軸車輪軸已整體脫離大梁避震鋼板吊架，第六軸上固定的左右側輪剎車泵供氣管被外力拉斷，避震鋼板與車軸呈220度角翻轉到掛車后端，并呈25度角緊貼地面，左右側避震鋼板頭均有明顯的與硬物打擊痕跡，其中左側與地面接觸的避震鋼板頭有明顯血跡，在第六軸掛車大梁左右兩側避震鋼板吊架的居中位置，大梁底部有長約70cm的硬物打擊痕跡；第六軸左側固定擺臂拉桿呈40度角受外力沖擊形變，擺臂拉桿寬度為6cm，在連接大梁與車軸之間三分之一處被人為割斷，有明顯的焊割切口，左側與擺臂拉桿相鄰的剎車盤底座也存在6cm焊割切口，右側可調節擺臂拉桿在連接輪軸調節螺母處有外力強行扭斷的痕跡。

（七）事故發生經過。

2024年8月24日20時09分，大順公司業務員鐘某樂通過微信聯系盛港公司黃某春派車閩A5K625裝取水泥。

20時50分，盛港公司汽車司機呂某群駕駛水泥罐車（車牌閩A5K625閩AN692掛）經門崗自動識別系統進入（經查，該車輛長期為惠陽東站散裝水泥貨主轉運貨物的貨車），進入惠陽東站貨場豐朋公司1號水泥倉儲罐裝載散裝水泥。

21時05分，水泥罐車完成灌裝水泥，司機呂某群在地磅上倒車時水泥罐車出現故障，無法正常倒車，打電話給盛港公司黃某春且得到其同意找修車工修車后，電話告知豐朋公司現場負責人鐘某朝，隨即聯系外來機動車維修人員米某華，告知車輛故障壓住地磅影響生產，請求前來現場維修。米某華接到電話時正在維修其他車輛，回復稱暫時沒空且無千斤頂設備；隨后，鐘某朝再次電話聯系米某華，告知如果有空就過來維修。

22時15分，外來汽車維修人員米某華與其妻子米某花駕駛一輛白色五十鈴維修車輛（車牌粵L799FP）到達惠陽東貨場，經門崗自動識別系統進入（經查，該維修車輛長期在該貨場內從事貨車維修工作），找到停在地榜上的水泥罐車后便開始作業維修，當時事故水泥罐車（車牌閩A5K625閩AN692掛）處于熄火狀態，滿載貨物48噸。維修過程中，米某華鉆進車底作業，米某花站在水泥罐車兩三米處給米某華輔助。隨后，其妻米某花聽到“砰”的一聲便呼喊米某華，米某華沒有回應，米某花遂呼救。

22時35分許，中鐵公司貨運員張某杰在貨場聽到呼救，立即前往查看，發現現場有一男子受傷昏迷，其妻子在旁求救，立即撥打120急救電話和110報警電話，由數名貨場員工將米某華從車底抬出，初步了解是該維修人員在維修汽車過程中頭部疑遭汽車避震鋼板反彈導致受傷。

22時58分，惠陽區古屋派出所民警到達現場了解事情經過核實該男子身份。

23時01分，救護車到達現場；23時09分許，醫療救護人員確認該男子（即汽車維修人員米某華）死亡。

（八）人員傷亡和直接經濟損失情況。

事故造成1人死亡。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721）規定，經核定，事故直接經濟損失約125萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故應急處置情況。

2024年8月24日22時35分許事故發生，惠陽東站貨場工作人員聽到呼救后立即撥打110、120電話；22時43分至47分，惠州市公安局、120應急指揮中心分別調度古屋派出所、市第六人民醫院前往現場；22時58分，古屋派出所出警人員、市第六人民醫院急診科急救人員先后抵達現場，患者經搶救無效，宣告臨床死亡。

8月25日00時25分，中鐵公司將該事故情況向廣州鐵路監督管理局值班室報告。

8月25日02時許，死者尸體送往殯儀館。

8月25日08時24分許，中鐵公司接到上級部門明確該起事故為非鐵路生產安全事故，只需掌握信息，無需立案調查處理。

8月25日08時30分，淡水街道辦接報惠陽東站貨場意外亡人事故信息；09時48分，區應急管理局值班室接淡水街道辦報送事故信息；10時25分，區公安分局編寫突發事件信息專報報送至區委、區政府總值班室；10時35分，區應急管理局值班室將事故信息報送市應急管理局值班室。

8月27日18時30分，淡水街道辦經進一步核查向區應急管理局續報事件核實情況及處置情況。

（二）善后情況。

事故發生后，涉事各方積極與涉事家屬溝通協商，全力做好善后工作，2024年9月7日，盛港公司與涉事家屬簽訂了《人民調解協議書》，死者于2024年9月10日送至惠東縣殯儀館火化。事件處置完畢，暫未收到社會不良影響事件的情況報告。

（三）事故應急處置評估。

此次救援先期處置及時，事故發生后，現場貨運員在聽到死者其妻子在旁求救后，立即撥打120急救電話和110報警電話，惠陽區古屋派出所民警迅速達現場了解事情經過核實該男子身份。隨即救護車到達現場；醫療救護人員當場確認該男子（即汽車維修人員米某華）死亡。應急響應程序合法，措施得當，未造成二次傷害。經評估，本次事故處置行動及時、有序、有效。淡水街道辦在收到突發事件信息后，雖能及時報送，但續報不夠及時。

三、事故原因分析

經現場勘驗、筆錄問詢和分析，調查組推斷認定事故直接原因是：米某華維修車輛時未采取有效的安全措施，強行使用氣焊切割，導致第六軸連同避震鋼板從車體整體脫離翻轉，左側避震鋼板端擊打當事人頭部致死。

（一）事故直接原因分析。

米某華違規開展車輛維修作業，違規開展焊接及熱切割作業，安全意識缺失、未能采取可靠的安全措施。

1.違規作業。違規維修工米某華在不具備車輛維修資質的情況下違規開展車輛維修作業；在未取得焊接及熱切割作業證的情況下開展焊接及熱切割作業。

2.違規操作。米某華在維修、更換第六軸左側固定擺臂拉桿時未采取可靠的安全措施，未配備足夠頂升載荷的千斤頂。

3.安全意識缺失。未與維修發包方確定故障原因及維修方式開展維修作業，對使用機械設備的安全操作知識未能熟練掌握；作業前未對維修產生的風險進行辨識及評估，未及時發現作業過程中存在的事故隱患和其他不安全因素，未能采取可靠的安全措施。

（二）事故其他原因分析。

盛港公司違法發包，在未確定維修工米某華不具備車輛維修資質的情況且未簽訂安全協議情況下，違法發包車輛維修項目給米某華。

四、有關責任單位存在的主要問題

（一）監管單位。

中鐵公司對貨場進出入管理工作開展不到位，未直接管理貨場進出車輛和人員，未嚴格落實進入貨場車輛登記備案；在貨場內涉嫌違規允許豐朋公司設點辦公；對貨場內水泥罐區日常安全監管不夠重視，安全巡查工作開展不全面，未能發現無資質維修人員長期在貨場內作業相關情況；對貨場內業務往來公司安全管理不到位，水泥罐區安全管理存在使用層層轉包，轉移安全管理責任的行為；未能嚴格落實惠陽區鐵路沿線環境綜合治理“雙段長”工作責任制，安全生產有關問題排查建檔情況未及時通報地方政府。

（二）生產經營單位。

盛港公司在未確定維修人員米某華維修資質且未簽訂安全協議情況下，違法發包維修項目給米某華；安全生產責任制落實不到位，主要負責人吳某林長期未履行主要負責人有關職責，將安全生產職責轉嫁給部門經理；隱患排查治理流于形式，公司主要負責人未對所屬車輛開展隱患排查治理工作，安全生產隱患排查記錄表未有具體檢查對象，檢查結果千篇一律，特別是涉事車輛長期在惠州運輸，隱患排查僅靠司機出車前和返程后的繞車檢查，且未按規定形成隱患排查記錄。

五、對有關責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議免予追究責任人員。

米某華，流動車輛維修人員，不具備安全技能資質違規開展車輛維修作業，維修過程中未采取有效安全措施，強行使用氣焊切割，導致機械傷害事故發生，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免予追責。

（二）對責任企業及個人處理意見。

1.福州市盛港物流有限公司

盛港公司在未確定維修人員米某華維修資質且未簽訂安全協議情況下，違法發包維修項目給米某華，未按有關規定履行安全生產職責，事故隱患排查治理不落實，對事故發生負有責任，違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條的規定，建議由區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項、《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條的規定對其進行行政處罰。

2.盛港公司主要負責人吳某林

主要負責人吳某林長期未履行主要負責人有關職責，將安全生產職責轉嫁給部門經理；未檢查本單位的安全生產工作，未按規定對車輛開展隱患排查治理工作，及時消除生產安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條的規定，對事故發生負有責任，建議由區應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規定對其進行行政處罰。

（三）建議給予黨紀政務處分人員。

對于事故調查過程中發現的監管單位中鐵公司相關人員履職不當的問題及相關材料，移送市安委辦協調處理。

（四）對責任單位處理建議。

針對該次暴露出惠陽東站安全管理工作開展不到位的問題，建議由市安委辦協調中鐵公司上級主管單位對中鐵公司予以約談。

六、事故主要教訓

（一）只有嚴格落實行業作業規范、規定，才能保證生產作業安全。

行業作業相關規范、規定是基于多年的實踐經驗和科學分析制定的，具有較強的針對性和指導性。這些規定通常涵蓋風險評估、操作規程、防護措施、應急預案等方面，是確保生產作業安全的制度保障。僅有規定而不執行，安全隱患依然存在。嚴格執行規定，包括按時開展安全檢查、落實隱患整改、定期培訓作業人員等，是消除潛在危險、預防事故發生的有效途徑。此次事故中米某華在不具備車輛維修資質的情況下違規開展車輛維修經營，未取得焊接及熱切割作業證的情況下開展焊接及熱切割作業，未采取可靠的安全措施，對特種作業安全規定執行不到位，導致事故發生。

（二）只有提升從業人員的安全意識和業務水平，才能有效地預防事故發生。

安全意識反映了從業人員對風險的認知和防范能力。如果從業人員缺乏安全意識和業務知識認知，即使有完善的規章制度和先進的技術措施，仍然可能因疏忽或違規操作引發事故。本次事故一方面反映了個體機動車維修人員安全生產意識淡薄，未能有效判定風險因素，另一方面盛港公司未對司機宣傳、培訓有關機動車維修發包相關知識，導致發包給沒有資質的維修人員米某華，造成事故發生。只有通過多途徑、多層次的安全教育和管理，提升生產作業人員的安全意識和業務認知水平，才能真正從源頭上防范事故。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻吸取事故教訓，以案為鑒，舉一反三，堅決防范遏制類似事故再發生。

各鎮（街道）、各有關單位要深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產的重要指示批示精神，樹牢“人民至上、生命至上”理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的總體要求，堅決扛起安全生產工作責任。要深刻吸取事故教訓，對照自查薄弱環節和高風險點，扎實開展各行業風險研判、落實風險管控措施，主動監管，主動擔責，切實抓好問題整改和工作落實，堅決守住安全生產底線。

（二）強化對惠陽東站貨場安全管控，彌補監管漏洞，提高安全防范水平。

中鐵公司要強化對該貨場的安全管理工作，加強人員、車輛出入管理，及時制止無關人員、車輛的進入，最大限度保障貨場周邊區域安全穩定；要認真排查貨場內企業轉包分包情況，強化貨場內相關企業的監督管理，提醒在該場地運營的企業做好安全生產各項工作；要進一步加強與屬地政府的溝通協調，落實落細“雙段長”制度，完善安全生產工作有關問題排查建檔臺賬資料及時通報屬地政府。惠大鐵路所在鎮街及鐵路有關部門要進一步加強鐵路紅線周邊各類安全防范措施，開展全方位的檢查，從安全隱患到安全培訓，從責任落實到制度建立，方方面面排查、認認真真整改，著力從源頭上消除各類風險隱患。各鎮、街道舉一反三，進一步督促企業落實安全生產主體責任，加強員工安全培訓教育，強化安全隱患排查檢查，嚴禁無證作業行為，確保安全穩定。淡水街道要強化對惠陽東站附近企業的安全檢查巡查，加強與區有關部門及中鐵公司溝通協調聯動，發現問題及時反饋。

（三）提高生產安全事故辨析能力，強化和規范安全生產信息報送及處置工作。

淡水街道要根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國突發事件應對法》《生產安全事故信息報告和處置辦法》等有關法律法規的規定，提高工作人員對事故類型的辨析能力，規范生產安全事故信息報送工作，增強對突發事件信息報送及續報時效性、進一步提高生產安全事故信息報送及處置工作重要性的認識，進一步規范突發事件信息報送程序，確保信息報送、續報及時、客觀、真實。

附件：（公開版）惠陽淡水惠陽東站貨場“8·24” 一般機械傷害事故調查報告.pdf